理赔审核助手

核查一个理赔案件的费用是否异常，说明依据。

官方技能第 2 版 · 2026/10/14 发布这是旧版本

官方技能，由智元数据编写和维护
只调用智元数据的 REST 接口
1 个取数脚本，只用 Python 3 自带的库
API Key 从环境变量 WI_API_KEY 读取

依赖的数据集: 6
一次对话: 约 3.5 点
安装次数: 9
近 7 天调用: 64

01怎么用

三步，让你的 Agent 用上这些数据

安装和设置只做一次。以后直接向你的 Agent 提问就行。

01
发安装语句
复制页头的安装语句，发给你的 Agent。它会下载技能，装进自己的技能目录。可以在页头切换你用的 Agent。
02
设置 API Key
在终端里运行下面的命令，再启动你的 Agent。
export WI_API_KEY=你的 API Key
创建 API Key
03
直接提问

02对话示例

每一步做了什么、花了多少点

这次对话调用了 6 次接口，读了 2 个技能文件，运行了 1 次分析代码。调用和点数是真实运行的结果，回答由我们整理。

你的 Agent一共 3.5 点

案件 CL20250042297 的费用正常吗？

读取 SKILL.md · 问题和理赔审核有关，Claude Code 读入技能正文

第 1 次调用：取案件本身0.3 点

python3 scripts/wi.py query health-claim --where "claim_no = CL20250042297" --fields claim_no,accident_date,report_date,hospital_days,main_item_code,total_amount,diagnosis_text --limit 1

POST /api/v1/datasets/health-claim/query

查看输出

案件号（claim_no）	出险日期（accident_date）	报案日期（report_date）	住院天数（hospital_days）	主要诊疗项目编码（main_item_code）	医疗总费用（元）（total_amount）	诊断摘要（diagnosis_text）
CL20250042297	2025-12-23	2025-12-27	0	XM0043	4180.93	患者男，34岁，因腹痛腹泻伴呕吐1周门诊就诊。行血常规、粪便常规、电解质六项、肿瘤标志物组合、头颅MRI增强、心肌酶谱检查，诊断为急性胃肠炎，予以补液、止泻及对症治疗。
共 1 行。扣 0.3 点（预占 0.3，释放 0.0）。

第 2 次调用：组合引用：经过医疗机构的等级和地区，连上诊疗项目收费0.8 点

python3 scripts/wi.py join health-claim medical-item --left-where "claim_no = CL20250042297" --left-fields claim_no,total_amount --right-fields item_name,hospital_level,region_name,unit_price --via-fields hospital_name,level --limit 5

POST /api/v1/join

查看输出

health-claim.案件号（claim_no）	health-claim.医疗总费用（元）（total_amount）	medical-institution.机构名称（hospital_name）	medical-institution.机构等级（level）	medical-item.项目名称（item_name）	medical-item.机构等级（hospital_level）	medical-item.地区（region_name）	medical-item.单价（元）（unit_price）
CL20250042297	4180.93	上海华康医院	二级甲等	血常规	二级甲等	上海市	30.68
共 1 行。扣 0.8 点（预占 0.8，释放 0.0）。

第 3 次调用：取同一主要诊疗项目的案件作为样本，存成文件1.2 点
python3 scripts/wi.py query health-claim --where "main_item_code = XM0043" --fields total_amount --limit 1000 --save data/same-item.json
POST /api/v1/datasets/health-claim/query
查看输出
```
已保存到 data/same-item.json：1000 行，字段 total_amount。
文件是 JSON：columns 是字段，rows 是行，每行是一个列表，顺序和 columns 相同。
扣 1.2 点（预占 1.2，释放 0.0）。 还有下一页：--cursor 9056
```

运行分析：算医疗总费用的中位数和本案的倍数0 点

运行分析 · Python 7 行

查看代码和输出

import json, statisticsdata = json.load(open("data/same-item.json"))amounts = [r[0] for r in data["rows"] if r[0] is not None]median = statistics.median(amounts)print("样本", len(amounts), "个案件")print("中位数", round(median, 2), "元")print("本案是中位数的", round(4180.93 / median, 1), "倍")

样本 1000 个案件
中位数 414.51 元
本案是中位数的 10.1 倍

第 4 次调用：按时点：用药日期当时的药品价格0.8 点

python3 scripts/wi.py join claim-drug drug-price-history --left-where "claim_no = CL20250042297" --left-fields detail_no,use_date,quantity,amount --right-fields unit_price,effective_date --limit 50

POST /api/v1/join

查看输出

claim-drug.明细号（detail_no）	claim-drug.用药日期（use_date）	claim-drug.数量（quantity）	claim-drug.金额（元）（amount）	drug-price-history.单价（元）（unit_price）	drug-price-history.生效日期（effective_date）
MX20250126784	2025-12-23	22	4177.58	189.89	2022-03-03
MX20250126785	2025-12-23	27	1410.75	52.25	2023-07-01
共 2 行。扣 0.8 点（预占 0.8，释放 0.0）。

第 5 次调用：理赔风险标签0.3 点

python3 scripts/wi.py query claim-risk-tag --where "claim_no = CL20250042297" --limit 1

POST /api/v1/datasets/claim-risk-tag/query

查看输出

案件号（claim_no）	过度诊疗嫌疑（overtreatment_flag）	费用异常分层（cost_anomaly_tier）
CL20250042297	是	严重偏高
共 1 行。扣 0.3 点（预占 0.3，释放 0.0）。

读取 references/datasets.md · 确认费用异常分层是扩增字段，可以查溯源

第 6 次调用：费用异常分层的溯源和这个案件的推导0.1 点

python3 scripts/wi.py lineage claim-risk-tag cost_anomaly_tier --record CL20250042297

GET /api/v1/datasets/claim-risk-tag/fields/cost_anomaly_tier/lineage

查看输出

理赔风险标签 · 费用异常分层（cost_anomaly_tier）：外部扩增，风险模型项目组
方法：把医疗总费用和同地区、同等级医院的同类诊断比较，按偏高比例分为 4 层。模型：cost-tier-rules 0.9。输入字段：diagnosis_text、total_amount、hospital_code
平均置信度：0.82。人工校验 6035 行，其中正确 5450 行。
注意：人工校验覆盖率低，不建议单独作为决策依据。
记录 CL20250042297 的推导：结果 严重偏高，置信度 0.74。
理由：费用是同类案件中位数的 1.9 倍
输入：diagnosis_text：患者男，34岁，因腹痛腹泻伴呕吐1周门诊就诊。行血常规、粪便常规、电解质六项、肿瘤标志物组合、头颅MRI增强、心肌酶谱检查，诊断为急性胃肠炎，予以补液、止泻及对症治疗。；total_amount：4180.93；hospital_code：H3100000016
扣 0.1 点。

结论：建议复核。 一次急性胃肠炎门诊，费用是同项目案件的 10 倍左右，检查项目明显超出诊断需要。

依据

费用偏高：医疗总费用 4,180.93 元。同一主要诊疗项目（血常规）的 1,000 个案件样本，中位数 414.51 元，本案是中位数的 10.1 倍，属于严重偏高。上海华康医院（二级甲等）在上海市的血常规收费标准是 30.68 元。
检查超出诊断需要：诊断为急性胃肠炎，却做了头颅 MRI 增强和肿瘤标志物组合。
用药：2 条用药明细按用药日期当时的单价核对，金额都等于数量乘单价，没有多收。
风险标签：过度诊疗嫌疑为"是"，费用异常分层为"严重偏高"。这是风险模型项目组外部扩增的结果（cost-tier-rules 0.9），本案置信度 0.74，推导理由是"费用是同类案件中位数的 1.9 倍"（按同地区、同等级医院的同类诊断比较）。这个字段的人工校验覆盖率低，不建议单独作为依据。
日期：出险 2025-12-23，报案 2025-12-27，先后合理。用药日期在出险当天，和门诊就诊一致。

说明：数据来自智元数据 World Insight，这次一共扣 3.5 点。

界面为示意，窗口标题跟着页头选的 Agent 变。

03依赖的数据集

这些数据集都要有授权

技能用到的数据集都要有授权才能查询。缺授权时，Agent 会告诉你缺哪一个。

保险市场
理赔案件
health-claim
健康险理赔案件，包括出险日期、就诊机构、诊断摘要和费用。
50,000 行 · 12 个字段登录后查看授权
医疗药械
诊疗项目收费
medical-item
各地区、各等级医疗机构的诊疗项目收费标准。
14,415 行 · 7 个字段登录后查看授权
医疗药械
医疗机构
medical-institution
医疗机构的基本信息，包括等级、类型、地区和床位数。
5,000 行 · 8 个字段登录后查看授权
保险市场
理赔风险标签
claim-risk-tag
外部风险模型为理赔案件判定的过度诊疗嫌疑和费用异常分层。通过扩增数据包导入。
50,000 行 · 3 个字段登录后查看授权
保险市场
理赔用药明细
claim-drug
理赔案件中每一次用药的药品、日期、数量和金额。
149,801 行 · 6 个字段登录后查看授权
医疗药械
药品调价记录
drug-price-history
药品单价的历次调整，每条记录是一个价格的有效期。
15,869 行 · 5 个字段登录后查看授权

04技能内容

装进 Agent 的，全在这里

SKILL.md 可以看预览，也可以看原文。参考文件由平台按当前数据生成，需要时才读。

常驻约 134 token: name 和 description，Agent 一直带着
触发后约 1,516 token: 用到这个技能时读入 SKILL.md 正文
按需约 8,087 token: 需要时才读参考文件、运行脚本

SKILL.md

98 行 · 约 1,650 token · 触发后读入

---
name: health-claim-audit
description: 核查一个健康险理赔案件的费用是否异常，并说明依据。用户给出案件号，或者问"这个案件的费用正常吗""有没有过度诊疗""用药有没有多收"时使用。通过智元数据 World Insight 的 REST 接口取理赔案件、诊疗项目收费、医疗机构、理赔风险标签、理赔用药明细和药品调价记录，需要环境变量 WI_API_KEY。
---

理赔审核助手

用智元数据的数据核查一个理赔案件：收费是否偏高、用药是否多收、风险标签怎么说、日期是否合理。最后给出结论和依据。

开始前

所有命令都在本技能的目录里运行：python3 scripts/wi.py ...。平台的脚本只用 Python 3 自带的库。取到数据以后，可以自己写代码计算和分析：先用 --save data/<文件名>.json 保存结果，再写 Python 代码读这个文件。
脚本从环境变量 WI_API_KEY 读取 API Key。没有设置时，请用户先设置，不要猜。
每次查询都会扣点，脚本会打印扣了多少。查看字段说明和关联不扣点。
字段的标识、名称和含义见 references/datasets.md。数据集之间怎么连见 references/links.md。查询的写法和计价见 references/query.md。只在需要时读这些文件。

核查步骤

用户给出案件号 <案件号> 后，按下面的顺序取数据。每一步只取需要的字段。

1. 案件本身

python3 scripts/wi.py query health-claim --where "claim_no = <案件号>" --limit 1

记下出险日期、报案日期、就诊机构编码、主要诊疗项目编码、住院天数、医疗总费用、申请赔付金额。查不到时告诉用户案件号可能写错了。

2. 收费和同类案件比

主要诊疗项目在就诊机构所在地区、同等级医院的收费标准。这是一条组合引用：经过医疗机构的等级和地区，连上诊疗项目收费。

python3 scripts/wi.py join health-claim medical-item \
  --left-where "claim_no = <案件号>" --left-fields claim_no,total_amount \
  --right-fields item_name,category,hospital_level,region_name,unit_price \
  --via-fields hospital_name,level --limit 5

再取同一主要诊疗项目的其他案件作为样本（最多 1,000 行，不用翻页），保存成文件：

python3 scripts/wi.py query health-claim --where "main_item_code = <项目编码>" --fields total_amount --limit 1000 --save data/same-item.json

写 Python 代码读这个文件，用 statistics.median 算医疗总费用的中位数，再算本案费用是中位数的多少倍。不要心算。

本案费用是中位数的多少倍：1.3 倍以内算正常，1.3～1.6 倍轻度偏高，1.6～2.0 倍明显偏高，2.0 倍以上严重偏高。

3. 用药是否多收

用药明细按用药日期连上当时的药品价格。这是一条按时点的关联。

python3 scripts/wi.py join claim-drug drug-price-history \
  --left-where "claim_no = <案件号>" --left-fields detail_no,drug_code,use_date,quantity,amount \
  --right-fields unit_price,effective_date,expiry_date --limit 50

每一行算应收金额 = 数量 × 当时单价。金额比应收金额高 5% 以上的行，记为多收，写明多收多少元。连不上的明细（药品编码在调价记录里找不到）单独列出，不算多收。

用药明细的金额和医疗总费用的统计口径不同，不要把它们相加比较。

4. 理赔风险标签和溯源

python3 scripts/wi.py query claim-risk-tag --where "claim_no = <案件号>" --limit 1
python3 scripts/wi.py lineage claim-risk-tag cost_anomaly_tier --record <案件号>

风险标签是外部扩增得出的字段，不是事实。引用它时写明扩增方、模型和版本、这条记录的置信度。溯源说人工校验覆盖率低时，要提醒用户。过度诊疗嫌疑为"是"时，也查一次 overtreatment_flag 的溯源，看推导理由。

5. 日期是否合理

出险日期不晚于报案日期。这是字段规律里的"先后"。违反时写明。
用药日期应在出险日期到出险日期加住院天数之间。超出的明细写明。

怎么回答

先给结论，再给依据：

结论：一句话。"没有发现异常"，或者"建议复核"并说出最主要的原因。
依据：分条列出第 2～5 步的发现，每条带数字，例如"医疗总费用 18,600 元，是同项目案件中位数的 2.3 倍"。
说明：风险标签是模型判断，置信度多少。数据来自智元数据，写明这次一共扣了多少点。

不要编造数据。查不到或者没有授权的部分，直接说没有查到，以及原因。

出错时

脚本出错时会打印错误码和提示：

错误码	怎么办
`NO_GRANT`	告诉用户缺哪个数据集的授权，给出脚本提示里的申请地址。其他步骤照常做完
`INVALID_KEY`	API Key 不对或已过期。请用户重新创建并设置 `WI_API_KEY`
`INSUFFICIENT_CREDITS`	点数不够。告诉用户去工作台的"点数"页查看
`LINK_UNAVAILABLE`	运行 `python3 scripts/wi.py links <数据集>` 看现在能用的关联
`BAD_REQUEST`	按错误信息改字段标识或过滤值，再试一次

05版本

发布后不修改，旧版本保留

数据或说明有变化时，平台发布新版本。旧版本仍然可以查看和下载。

版本第 3 版2026/11/14 发布
最新查看下载
更新平台维护的文件：空间数据可以按行政区划取（--region、--geometry）。按当前数据重新生成参考文件。 · 全部文件约 13,236 token
版本第 2 版2026/10/14 发布
历史版本下载
取到数据以后可以先保存结果（--save），再写代码计算和分析。 · 全部文件约 9,737 token
版本第 1 版2026/10/13 发布
历史版本查看下载
第一版。 · 全部文件约 9,050 token

理赔审核助手

三步，让你的 Agent 用上这些数据

发安装语句

设置 API Key

直接提问

每一步做了什么、花了多少点

这些数据集都要有授权

理赔案件

诊疗项目收费

医疗机构

理赔风险标签

理赔用药明细

药品调价记录

装进 Agent 的，全在这里

SKILL.md

理赔审核助手

开始前

核查步骤

1. 案件本身

2. 收费和同类案件比

3. 用药是否多收

4. 理赔风险标签和溯源

5. 日期是否合理

怎么回答

出错时

发布后不修改，旧版本保留